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発熱外来受診の方は下記の問診票(発熱外来問診票と予診票)を印刷して、記入の上ご来院ください

 

発熱外来問診票 

 
 

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当院を初めて受診される方はこちらの予診票もご記入ください 

 
 

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診察券をお持ちの方はこちらの予診票もご記入ください 

 
 

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発熱外来以外の一般の受診の方は下記のどちらかを印刷して、記入の上ご来院ください

 

当院を初めて受診される方はこちらの予診票をご記入ください 

 
 

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診察券をお持ちの方はこちらの予診票をご記入ください 

 
 

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その他

排便日誌

 

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体温表

 

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痛みのダイアリー

 

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ピークフロー日誌

 
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